様式第10号
※整理番号 | 第　　　号 | ※受理年月日 | 年　月　日 | ※施設番号 | 第　　　号

特定施設使用廃止届出書

年　　月　　日

　島根県知事　　　　様

住所　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　

　特定施設の使用を廃止したので、島根県公害防止条例第15条(第18条の6、第26条、第33条において準用する場合を含む。)の規定により、次のとおり届け出ます。

工場又は事業場の名称 |
工場又は事業場の所在地 |
特定施設の種類 |
特定施設の設置場所 |
使用廃止の年月日 |
使用廃止の理由 |
※　備考 |
　備考　※印の欄には、記載しないこと。