様式第1号(第3条関係)
(表)
集団示威運動等許可申請書	
集団示威運動等の名称、目的及び方法	名称	　	
	目的	　	
	方法	　	
主催者の住所、氏名及び年齢	住所	　	
	氏名	　	
	年齢	　	
主催者が実施場所市町村に居住しない場合の連絡責任者	住所	　	
	氏名	　	
	年齢	　	
開始、終了日時	自　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分	集会	時　　分	行進	時　　分	
			～		～	
	至　　　年　　　月　　　日　　　時　　　分					
			時　　分		時　　分	
実施場所
進行順路
(略図は裏面のとおり)	集会場所	　	
	　 進行順路	
参加予定団体の名称、人員並びに責任者の住所、氏名及び年齢	団体の名称	人員	責任者の住所	氏名、年齢	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
	　	　	　	　	
参加予定人員計	人　　　　　　　　　　　　　　	
現場責任者の住所及び氏名	住所	　	
	氏名	　	
　上記のとおり実施するので申請します。
　　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　島根県公安委員会　様	

署長印	　	受付	許可	交付	
		年　月　日　時　分	年　月　日　時　分	年　月　日　時　分	

(裏)
「略図」　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(方位)